​中医秘方

四神煎-治膝关节肿痛的奇效良方（下篇）

4.方证分析

本力用大量重用味甘、性温之黄芪为君，在于益气补虛，以达到气行血行而通痹的目的；周严《本草思辨录》云“补虛通痹，即芪之专司”，故仲圣之黄芪建中湯、黄芪桂枝五物湯，皆以黄芪率全方，治疗虛劳血痹之症：杨时泰《本草述钩元》言其“通和阳气，利阴气”治“中风、着痹、攣痿，鶴膝风”等症，并言“既通营卫之功，胜于桂枝，桂枝能逐营卫中邪，不能益营卫之气，能通营卫之流，不能濬营卫之源”。认为黄芪即有补益营卫之功，又具疏利营卫之机，本病因虛而邪袭，用补虚通痹之黄芪，正能展其所长。

历代以黄芪为主药治疗痹病之方剂颇多，如《万病回春》中的蠲痹汤、《校注妇人良方》之三痹汤。其中三痹汤即《干金方》独活寄生汤去桑寄生，加黄芪、续断而成，以黄芪强壮肌表而祛湿。费伯雄评价云：“此方峻补气血，而祛风除寒利湿之法，悉寓乎其中，本末兼顾，诚治痹之上策也。”此外，还有《辨证录》之蒸膝汤，其以重剂生黄芪为君（原方用八两），伍以利湿通阳益髓之薏苡仁、肉桂、石斛，用于治疗鹤膝风，认为“此方补气未免太峻，然气不旺不能周遍全身，虽用利湿健膝之药，终不能透入邪所犯之处，而祛出之也。”

石斛味甘、性微寒，归胃、肾经，常用于滋阴生津，尤常用于滋养胃阴。但考之《本经》“主伤中、除痹、下气、补五藏虚劳羸瘦，强阴益精”本品亦实为除痹之良药，尤宜于久痹虚羸者。甄权认为石斛可“治男子腰脚软弱，健阳，逐皮肌风痹，骨中久痛”。《太平圣惠方》中有很多以石斛为君药治疗手足痹痛不遂的方剂，如石斛浸酒方以石斛配杜仲、牛膝、丹参、生地黄等药，共作酒剂，主治风湿腰痛；石斛丸以石斛配天雄、侧子、牛膝、赤茯苓、狗脊、桂心、干姜等，主治“风虚冷气致腰痛强直、不能俯卧”。此外《张氏医通》之巴戟天汤以石斛配巴戟天、附子、五加皮等，治疗冷痹脚膝疼痛、行步艰难。清·沈金鳌《妇科玉尺》立石斛牛膝汤，治疗产后腿痛，屡效不爽。各方皆用石斛以除痹。

牛膝，《本经》首载“主寒湿痿痹，四肢拘挛，膝痛不可屈伸，逐血气”。甄权亦云“治阴痿补肾，助十二经脉，逐恶血”。目前临床多认为其能益阴壮阳，活血通脉，舒筋利痹，且以其性善下行，尤宜于足膝诸病。杨时泰对本品治疗下肢寒湿痿痹的机制，有下面一段论述：“足三阳从头走足，乃三阴生化之源，凡寒湿痿痹等证，由于足三阳之气不降，而此味秉木火之化，成于金水以顺下，正合三阳下行之义”，明牛膝之所以能疗寒湿痹痿，全在于能导三阳经气下降，亦能滋三阴化源，使三阴气血充盈，则痹塞自易解除。接着又提出：“夫三阳之不下行，亦本于水谷之气不能并宗气以下，而卫气先亏耳，不调卫气以为营气之先，其能顺下而通十二经脉乎？”他又认为牛膝导行三阳经气下降的作用，必需充沛之卫气营气为其后援，方能克奏其功，否则单纯依靠牛膝之孤奋战，亦难期显效；今本方以牛膝与黄芪为佐伍，可谓相辅相成，其效相得益彰。

远志一味，平时常用于安神益智，利窍祛痰方面，然查阅古籍，远志常多施于疡科倾域有消散痈肿的作用，如《日华子本草》谓其“长肌肉，助筋骨”，《本草纲目》亦称“治一切痈疸”，张山雷更具体介绍“用于寒凝气滞，痰湿入络所发之痈疸，其效甚捷，惟血热，湿热之毒，亦不必一例乱投”。显系一味疡科良药，所以本方择用远志为使。

金银花用量最小，其可清热解毒，尤其适合膝关节疼痛伴有红肿者，后世有较多医家以忍冬藤代替金银花而用之，因忍冬藤通经络之力更强，且方便一同入药煎煮。

5.组方特点

四神煎之组方特点，

一是药少量重，二是配伍奇特，三是次第入药、煎煮时久，四是覆被取汗，五是顿服，六是力专效宏。

此方实属奇方，用之恰当，可收出奇制胜之神效。四神煎深受岳美中先生的推祟“鹤膝风，膝关节红肿疼痛，步履维艰，投以《验方新编》四神煎恒效。”四神煎方药虽仅五味，但组方严谨，扶正祛邪并重，补而不滞，清而不寒；药简而量大，功专效宏。

6.原剂量运用可能出现的副作用

顿服四神煎后暖被取汗，是一个主动的医疗目的，难以说其属于药物的副作用。

《验方新编》谓服药后“觉两腿如火之热，即盖暖睡，汗出如雨”。本方虽有一定的发汗作用，但并非所有患者服药后都会“腿如火之热”或“汗出如雨”。

汗法作为“八法”之一，是一种祛邪外出的治疗方法。四神煎所治鹤膝风表现为膝肿粗大，局部痰湿滞留，发汗有利于消肿驱邪。有文献报道：服此方后，病人全身出汗，甚则大汗淋漓长达3小时之久，对此不必惊惧。依据如陈土铎《辨证录·鶴膝风》中释黄芪之发汗功用云：“用黄芪补气以出汗，乃发邪汗汗而非损正汗也.…非但不会亡阳，且反能益阳也”，况有益心肾之远志和养阴津之石斛相伍，更乃万无一失。话虽如此，笔者认为仍当需密切观察，尤其对于老年患者、长期体弱、长时间大量出汗者而言，

（编者按:运用大剂量以图奇效需要谨慎，小剂量运用四神煎一样可以取得效果，只是服药周期会延长至数周，达不到原剂量的几剂即有显著疗效的地步，但较为稳妥安全，小编曾用原剂量给老年患者使用过，膝盖肿痛缓解情况极为显著，但患者出现较严重的胃部不适，腹泻三次，大汗出等副作用，所以需要谨慎）

还有方中远志用量多达90g，差不多是常用剂量的10倍，许多临床医生观察到远志用量大于15g时，部分患者有恶心呕吐或胃部不适感，有医者经验可用炙远志30g，配合干姜15~3Og，砂仁15g（其余用量为黄芪120，怀牛膝60，石斛90，忍冬藤15）能使本方服用后无胃肠刺激的恶心呕吐等的副作用，且保持对膝盖肿痛较好的疗效，对于平素脾肾虚寒的患者尤为适宜。

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